老年中危急性肺栓塞：溶栓VS抗凝
编辑：admin 来源：东洋医疗 时间：2014-06-11 10:21:08 浏览：658次
近年，危险分层已然成为急性肺栓塞患者临床诊治的常规步骤和必要前提，进而可筛选出从高风险抗凝治疗获益最大的人群。
急性肺栓塞是一种临床常见的疾病，据估测每年美国医生确诊超过20万例患者。即使抗凝药物治疗可有效、安全救治血液动力学尚稳定的急性肺栓塞患者，但是部分高危患者仍难免死亡结局。
目前，急性肺栓塞伴有低血压、心脏骤停患者的早期死亡风险＞15%，此时，抗凝治疗多已经无力回天，无严重出血禁忌症者推荐予溶栓治疗。需要注意的是，事实上栓子的大小并不与患者死亡风险直接相关，而现今惯用的“大面积肺栓塞”、“次大面积肺栓塞”概念往往令临床医生产生联想与误会。
有关溶栓治疗对中危急性肺栓塞患者的实践价值为越来越多的临床医生所关注。
肺栓塞的概念：
指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。
中危急性肺栓塞的特点：
超声心动图提示右心室功能不全、生物标志物升高提示心肌损伤，以及临床无低血压。
争论的关键在于，溶栓治疗相关致死性出血事件与尚未定论的死亡率降低获益，到底孰轻孰重？
4月10日，《新英格兰医学杂志》在线发表的一项随机、双盲临床试验---PEITHO研究，研究者于76家医学中心共计入组1006例急性肺栓塞患者，中危年龄70岁，均血压正常伴右心室功能不全、心脏肌钙蛋白阳性，随机给予普通肝素抗凝+奈替普酶溶栓（溶栓治疗组）和普通肝素抗凝+安慰剂（抗凝治疗）组，结果发现，溶栓治疗组中2.6%（13/506）患者发生7天内死亡或血液动力学阻碍，抗凝治疗组发生比例为5.6%（28/499）组间差异显著（p=0.02）。其中，溶栓治疗组7天内死亡率（1.2%）明显低于抗凝治疗组（1.8%），后者包括血液动力学障碍后接受补救性溶栓治疗患者；而抗凝治疗组的血液动力学障碍发生率达5%（25/499），是造成两组死亡落差的最主要原因，并无意外的是，溶栓治疗组患者有高大出血事件，尽管基线状态患者均不存在高大出血危险，但溶栓治疗扔使中危急性肺栓塞患者的出血性脑卒中（脑中风）发生率（2.0%）高于单用抗凝药物者10倍之多。
该研究抗凝治疗组患者后续接受挽救性溶栓治疗比例为3.4%（17/499），在同期刊发表的述评中，美国犹他大学医学院山O间医学中心C.GREGORY ELLIOTT教授指出：该研究的关键结果是证实溶栓治疗确实可以大幅降低中危急性肺栓塞患者死亡率，而且告诉临床医生应严密监测患者的病情演变，切勿忽视挽救性溶栓对减少死亡率的肯定性收效。
如何规避溶栓干预的高危出血风险，ELLIOTT教授建议：对于年龄≥75岁的急性肺栓塞患者，可考虑溶栓药物剂量减半。
谈及PEITHO研究是否回答了有关溶栓治疗对中危急性肺栓塞是福是祸的问题，ELLIOTT教授认为：该研究虽未盖棺定论，但仍颇具实践价值。它再次强调危险评估、病情监测对此类患者的必要性和重要性，除非患者出现血液动力学障碍、不予溶栓可能也是相对安全的；即使对于血液动力学障碍患者，初步抗凝干扰辅以必要时溶栓治疗仍可在一定程度上降低总预后风险。
急性肺栓塞是一种临床常见的疾病，据估测每年美国医生确诊超过20万例患者。即使抗凝药物治疗可有效、安全救治血液动力学尚稳定的急性肺栓塞患者，但是部分高危患者仍难免死亡结局。
目前，急性肺栓塞伴有低血压、心脏骤停患者的早期死亡风险＞15%，此时，抗凝治疗多已经无力回天，无严重出血禁忌症者推荐予溶栓治疗。需要注意的是，事实上栓子的大小并不与患者死亡风险直接相关，而现今惯用的“大面积肺栓塞”、“次大面积肺栓塞”概念往往令临床医生产生联想与误会。
有关溶栓治疗对中危急性肺栓塞患者的实践价值为越来越多的临床医生所关注。
肺栓塞的概念：
指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。
中危急性肺栓塞的特点：
超声心动图提示右心室功能不全、生物标志物升高提示心肌损伤，以及临床无低血压。
争论的关键在于，溶栓治疗相关致死性出血事件与尚未定论的死亡率降低获益，到底孰轻孰重？
4月10日，《新英格兰医学杂志》在线发表的一项随机、双盲临床试验---PEITHO研究，研究者于76家医学中心共计入组1006例急性肺栓塞患者，中危年龄70岁，均血压正常伴右心室功能不全、心脏肌钙蛋白阳性，随机给予普通肝素抗凝+奈替普酶溶栓（溶栓治疗组）和普通肝素抗凝+安慰剂（抗凝治疗）组，结果发现，溶栓治疗组中2.6%（13/506）患者发生7天内死亡或血液动力学阻碍，抗凝治疗组发生比例为5.6%（28/499）组间差异显著（p=0.02）。其中，溶栓治疗组7天内死亡率（1.2%）明显低于抗凝治疗组（1.8%），后者包括血液动力学障碍后接受补救性溶栓治疗患者；而抗凝治疗组的血液动力学障碍发生率达5%（25/499），是造成两组死亡落差的最主要原因，并无意外的是，溶栓治疗组患者有高大出血事件，尽管基线状态患者均不存在高大出血危险，但溶栓治疗扔使中危急性肺栓塞患者的出血性脑卒中（脑中风）发生率（2.0%）高于单用抗凝药物者10倍之多。
该研究抗凝治疗组患者后续接受挽救性溶栓治疗比例为3.4%（17/499），在同期刊发表的述评中，美国犹他大学医学院山O间医学中心C.GREGORY ELLIOTT教授指出：该研究的关键结果是证实溶栓治疗确实可以大幅降低中危急性肺栓塞患者死亡率，而且告诉临床医生应严密监测患者的病情演变，切勿忽视挽救性溶栓对减少死亡率的肯定性收效。
如何规避溶栓干预的高危出血风险，ELLIOTT教授建议：对于年龄≥75岁的急性肺栓塞患者，可考虑溶栓药物剂量减半。
谈及PEITHO研究是否回答了有关溶栓治疗对中危急性肺栓塞是福是祸的问题，ELLIOTT教授认为：该研究虽未盖棺定论，但仍颇具实践价值。它再次强调危险评估、病情监测对此类患者的必要性和重要性，除非患者出现血液动力学障碍、不予溶栓可能也是相对安全的；即使对于血液动力学障碍患者，初步抗凝干扰辅以必要时溶栓治疗仍可在一定程度上降低总预后风险。
